惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查

2021年4月12日8時10分許，位于惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)的深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司發(fā)生一起亡人事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬元。

接到事故信息報告后，區(qū)委、區(qū)政府主要領導高度重視并作出指示，區(qū)政府分管領導立即指派區(qū)應急管理局組織人員趕赴現(xiàn)場開展應急處置工作，汝湖鎮(zhèn)政府等有關單位負責人也趕赴現(xiàn)場按照職責分工開展工作，并責令該公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，全面排查整改安全隱患。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，經(jīng)惠城區(qū)人民政府批復同意，于2021年4月24日成立了惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)政府辦公室副主任翟金華任組長，成員由區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、汝湖鎮(zhèn)政府等單位派員參加，并聘請有關方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，按照事故調(diào)查的相關規(guī)定和程序認真開展事故調(diào)查工作，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、技術(shù)檢測、分析論證查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司（以下簡稱元亨公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441302MA53BCPX0X，類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股），經(jīng)營場所：惠州市惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)仍北村火鳳凰（廠房），負責人：宋某和，實際負責人：尹某和，成立日期：2019年06月03日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：從事上級法人經(jīng)營范圍內(nèi)委托的不含前置審批許可的相關經(jīng)營項目。   

（二）事故作業(yè)場所設備基本情況

元亨公司主要從事玻鎂板生產(chǎn)、銷售，生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺有兩臺YX1700型號的攪拌機，生產(chǎn)廠家為揭陽空港經(jīng)濟區(qū)躍興機械廠，2#攪拌機（事故攪拌機）整機重量約1430KG，外形尺寸：長3700*寬1030*高1500（mm），主軸轉(zhuǎn)速：40r/min，料斗容積：1.7立方，電機型號：15KW-4J。

 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月12日8時許，元亨公司工人付某茂和江某成、李某三人先后來到公司二樓攪拌平臺準備開工，其中，李某在2#攪拌機下方的出料斗內(nèi)使用沖擊鉆清理攪拌廢料，江某成在二樓攪拌平臺搬運木糠，付某茂進入2#攪拌機攪拌桶內(nèi)使用鐵錘清理殘渣。8時10分許，江某成搬運木糠時，聽到2#攪拌機有運行聲音后，就將2#攪拌機的電源控制柜電源關閉，這時，李某清理完出料斗內(nèi)的殘渣，從出料斗上來準備清理2#攪拌機的攪拌桶時，發(fā)現(xiàn)付某茂躺在攪拌桶內(nèi)，攪拌機口有血跡，兩人立即向公司報告這一情況，并立即報“110”、“120”，經(jīng)120救護人員緊急搶救無效后確認付某茂死亡。

（二）事故傷亡情況

1.人員傷亡情況

事故造成元亨公司一名工人死亡：付某茂，男，漢族，49歲，貴州省遵義市人，系元亨公司工人。根據(jù)廣東省惠州市惠城區(qū)公安司法鑒定中心出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》顯示，死亡原因為：呼吸衰竭。

2.直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定造成直接經(jīng)濟損失100萬元。

（三）事故應急處置情況

2021年4月12日8時10分許，元亨公司員工付某茂對攪拌機進行清理作業(yè)時，被攪拌機槳葉絞傷，工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“110”、“120”報警。

08時30分，汝湖鎮(zhèn)政府應急辦、司法所、勞動所、仍圖社區(qū)工作人員到達現(xiàn)場確認后，就事故發(fā)生情況通過電話首報區(qū)應急管理局及相關部門，同時向汝湖鎮(zhèn)黨委政府、主管領導、分管領導及相關部門負責人報告，主要領導立即作出指示，指派分管領導帶領相關部門前往現(xiàn)場并迅速啟動了《惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應急預案》；

09時40分，汝湖鎮(zhèn)政府主要領導、分管領導立即帶領應急辦、執(zhí)法隊等部門人員第一時間趕赴現(xiàn)場；

09時50分，汝湖鎮(zhèn)政府執(zhí)法人員對事故場所主要部位進行了現(xiàn)場查封；

10時25分，汝湖鎮(zhèn)黨委政府核實情況后，立即書面向區(qū)委區(qū)政府總值班室報告了事故情況；

惠城區(qū)應急管理局接到事故報告后，及時向區(qū)委區(qū)政府總值班室和市應急管理局值班室書面報告事故情況，同時立即組織相關人員趕赴事故現(xiàn)場開展應急處置工作，責令元亨公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，現(xiàn)場做好警戒防護措施，全面排查整改安全隱患。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，元亨公司積極與死者家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達成一致意見并簽訂了《協(xié)議書》，目前死者遺體已經(jīng)火化，死者家屬已返回原籍，事故善后工作得到了妥善處理，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

（五）事故應急處置評估

經(jīng)評估，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故發(fā)生后，各單位信息接收與信息流轉(zhuǎn)暢通，相關職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動情況良好。汝湖鎮(zhèn)政府信息發(fā)布管控到位有效，對輿情的管控作了預防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負面的社會影響，事故信息處置得當。

三、事故相關調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場勘查和測試分析情況

1.元亨公司生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺有兩臺同一型號的混合攪拌機。2#攪拌機正常工作時，開啟電氣控制柜電源開關后，可由手動開關控制攪拌機的啟動和轉(zhuǎn)向。手動開關在中間90度時，攪拌機停止運行；手動開關旋轉(zhuǎn)到0度和180度時，攪拌機啟動運行，正轉(zhuǎn)或者反轉(zhuǎn)。

 

2.經(jīng)專家現(xiàn)場勘察，2#攪拌機的手動開關老化或受損，導致手動開關松動，檔位不明顯，與另一臺攪拌機的手動開關明顯不同。經(jīng)現(xiàn)場對比測試，1#攪拌機手動開關只能停留在0度90度和180度的位置，事故攪拌機的手動開關旋轉(zhuǎn)時可以任意角度擺動，可以停止在0度到180度中間的任何位置，在攪拌機受較大沖擊或振動時，可能產(chǎn)生位移，致使攪拌機產(chǎn)生轉(zhuǎn)動。

3.經(jīng)專家現(xiàn)場測試，將2#攪拌機正反轉(zhuǎn)開關分別置于中間位置（停止位90度）和介于正反轉(zhuǎn)的中間位置（45度和135度），讓元亨公司工人使用鐵鍬和鐵棒敲擊攪拌機機體，模擬攪拌機工作時的震動情況，在此次測試中，未見手動開關因振動移位。

4.經(jīng)詢問了解，事故發(fā)生時，李某在出料斗使用沖擊鉆清理攪拌廢料，付某茂在攪拌機內(nèi)使用鐵錘清理殘渣，上述行為會產(chǎn)生明顯振動，現(xiàn)場測試結(jié)果不能排除因振動導致事故攪拌機手動開關產(chǎn)生位移的可能性。

（二）其他相關情況

經(jīng)向元亨公司員工進行詢問了解，涉事設備2#攪拌機在事故發(fā)生之前就已經(jīng)存在手動開關接觸器頻繁發(fā)生故障、手動開關松動等問題，且2#攪拌機曾出現(xiàn)過手動開關失靈，攪拌機不會停止運行的情況以及攪拌機因振動導致手動開關位移至啟動檔位，攪拌機自行啟動運行的情況，2#攪拌機長期存在設備帶病作業(yè)隱患。

（三）公安部門調(diào)查情況

經(jīng)過走訪了解，公安部門對付某茂的死亡排除他殺。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，組織相關專業(yè)技術(shù)人員對事故現(xiàn)場進行了詳細的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)調(diào)查人員現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家勘查分析，認定造成事故的直接原因為：付某茂安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關閉攪拌機電氣控制柜電源的情況下，冒險進入攪拌機內(nèi)部進行清理作業(yè)，由于清理過程中使用工具產(chǎn)生的振動等因素引起松動的手動開關產(chǎn)生位移，導致攪拌機運轉(zhuǎn)，繼而被攪拌機槳葉絞傷致死，是造成事故的直接原因。

2.間接原因

元亨公司未依法落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，負責人宋某和未能在崗履職，尹某和負責公司日常管理工作，是公司實際負責人，其落實主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設，未按規(guī)定進行落實，未制定攪拌機安全操作規(guī)程，未組織從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)“三級”教育培訓，未監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度，車間現(xiàn)場未張貼安全操作規(guī)程，未開展日常檢查和事故隱患排查，未及時消除2#攪拌機手動開關松動的隱患，對機器設備長期帶病運行以及人員長期違章作業(yè)視而不管，對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，相關人員在進行作業(yè)時，沒有懸掛“維修作業(yè)，禁止合閘”警示標志，未安排專業(yè)人員采取措施保護危險區(qū)域內(nèi)人員，未及時發(fā)現(xiàn)、制止員工違章行為，作業(yè)人員無視安全規(guī)定，違章操作。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關政府部門履職情況

汝湖鎮(zhèn)應急辦是汝湖鎮(zhèn)政府負責工貿(mào)安全監(jiān)管的部門，2020年，汝湖應急辦按照《汝湖鎮(zhèn)2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計劃安排表》要求，完成了2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法任務，2021年，汝湖應急辦編制了《汝湖鎮(zhèn)2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃表》。

元亨公司于2019年11月投入運行，受新冠肺炎疫情影響，2020年初，元亨公司處于間歇性開工狀態(tài)，元亨公司與永泰消防公司在一個廠區(qū)內(nèi)。2019年12月27日和2020年1月9日，汝湖應急辦對深圳市恭安永泰消防科技有限公司惠州分公司（永泰消防公司）進行檢查和復查時，汝湖應急辦均未發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的新建企業(yè)元亨公司，一直未將元亨公司納入監(jiān)管范圍，未將元亨公司列入2020年度和2021年度檢查對象，事故發(fā)生前，汝湖應急辦未對元亨公司進行檢查。

六、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

付某茂自身安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關閉攪拌機電氣控制柜電源的情況下，冒險進入攪拌機內(nèi)部進行清理作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于付某茂已在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的責任單位和責任人員

1.元亨公司未依法落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)責任制不健全，對事故發(fā)生負有責任。建議由惠城區(qū)應急管理局依法對元亨公司進行行政處罰。

2.宋某和，元亨公司負責人，長期未在崗履職，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由惠城區(qū)應急管理局依法對宋某和進行行政處罰。

（三）建議公安機關作進一步調(diào)查處理人員

尹某和，作為元亨公司實際負責人，負責元亨公司安全生產(chǎn)日常管理工作，履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，對機器設備長期帶病運行以及員工長期違章作業(yè)視而不管的行為，建議由惠城區(qū)公安分局依法進一步調(diào)查處理。

（四）對有關人員的處理建議

黃某，男，汝湖鎮(zhèn)應急辦安全生產(chǎn)組組長，日常檢查不夠細致，業(yè)務水平不高，履行安全生產(chǎn)工作職責不夠到位，建議責成其向汝湖鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢查，并向全鎮(zhèn)通報，達到舉一反三的教育效果。

七、事故的主要教訓

這起事故反映了元亨公司未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)負責人沒有牢固樹立安全生產(chǎn)理念，長期未在崗履職，重業(yè)務輕安全，對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況不掌握、不了解。元亨公司安全管理責任落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育培訓和日常隱患排查工作流于形式，對員工的違章行為未能及時排查發(fā)現(xiàn)，最終導致事故的發(fā)生，教訓極其深刻。

八、事故防范措施建議

（一）增強企業(yè)安全生產(chǎn)意識。各生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人，要把習近平總書記關于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，作為一條不可逾越的紅線”的重要指示落到實處，認真吸取此次事故教訓，舉一反三，切實從思想上吸取教訓，從行動上警鐘長鳴，按照“一線三排”的要求，深入開展風險隱患排查治理工作，切實把風險隱患消滅在萌芽之中。

（二）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關要求，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要加強對從業(yè)人員安全教育和培訓，提高從業(yè)人員安全意識，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高從業(yè)人員安全操作技能，加強作業(yè)人員、作業(yè)場所和工作崗位危險因素告知、防范和應急措施，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護能力；加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，采取技術(shù)、管理措施，及時排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。

（三）加強現(xiàn)場管理。各生產(chǎn)經(jīng)營單位應加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，做好現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，采取技術(shù)、管理措施，及時排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決杜絕違章作業(yè)行為，做到發(fā)現(xiàn)一處整改一處。

（四）嚴格落實屬地管理職責。各鎮(zhèn)、街道辦事處要進一步加強轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，提高監(jiān)管能力，特別是一線工作人員，要認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全管理知識，提高履職能力，自覺履行安全監(jiān)管職責，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，制定并完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大對企業(yè)安全教育培訓的檢查力度，加強企業(yè)關鍵部位、危險作業(yè)場所的監(jiān)督檢查；要大力開展事故警示教育活動，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，拓展安全宣傳教育渠道，細化安全宣傳教育知識，增強安全宣傳實用性，提升全民安全防范意識。 

 

惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組

 2021年6月8日