關于福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司“4·11”觸電死亡事故的調查報告

2021年4月11日，在福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司內發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡、1人受傷。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)總工會等部門有關人員組成事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及相關概況

（一）事故發(fā)生位置情況

事故發(fā)生地點位于福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號4層，事故發(fā)生位置位于福海街道深圳市奇馨光電科技有限公司無塵車間天花板內。

（二）事故發(fā)生單位及相關概況

1. 事故發(fā)生單位概況

（1）李慶中，男，廣東省五華縣人，日常主要從事電源線路維修、插座安裝、室內外裝飾工程設計與施工等工作，注冊有深圳市慶中裝飾工程有限公司用于交稅和對公轉賬。

（2）深圳市奇馨光電科技有限公司（以下簡稱：奇馨光電公司），成立日期：2020年8月27日，社會統(tǒng)一信用代碼：91440300MA5GC6Q083，法定代表人：劉奇，注冊地址：深圳市寶安區(qū)福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號4層 ，一般經營項目是：背光源的技術開發(fā)；國內貿易；貨物及技術進出口。許可經營項目是：背光源的生產。

2. 事故相關概況

事故項目為奇馨光電公司電源線路維修、氣管安裝、插座安裝、更換車間機器設備的電源線等，奇馨光電公司安排設備工程師杜金寶負責該項目。

2021年4月10日，杜金寶通過微信聯系李慶中，將事故項目交給李慶中負責施工。4月11日16時30分許，李慶中到奇馨光電公司查看現場?？赐戡F場后，李慶中與杜金寶經協(xié)商，口頭約定項目價款為1000元，包工不包料，未簽訂合同。奇馨光電公司將事故項目交由李慶中個人負責，對李慶中有公司一事并不知情，李慶中也未以其公司名義與奇馨光電公司簽有該事故項目的任何協(xié)議或合同。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2021年4月11日下午16時30分許，確定項目價款后，李慶中便開始對事故項目進行作業(yè)，呂道英在倉庫內協(xié)助傳遞工具。18時20分左右，因李慶中安裝氣管接頭需要電源，呂道英前往配電箱處將第一排電閘全部打開。18時30分左右，氣管接頭安裝工作準備完畢即將進行車間機器的接線作業(yè)，李慶中從天花板內下來并交代杜金寶所需要的電源線，杜金寶隨即外出購買電源線。19時20分左右，杜金寶把電源線買回來，李慶中重新進入無塵車間的天花板上進行車間機器的接線作業(yè)，在接線的過程中，李慶中不慎觸碰到帶有AC220V危險電壓的裸露的接線頭，導致觸電，杜金寶趕緊跑到配電箱處將第一排電閘全部斷開并跑回無塵車間查看李慶中情況。

呂道英發(fā)現情況不對，馬上爬到天花板上查看李慶中情況，看到李慶中因觸電暈倒在了天花板上，她便一邊喊叫一邊對李慶中進行人工呼吸，在搶救的過程中，呂道英與李慶中一同從天花板上墜落至地面，墜落高度約為2.87米。經查：

1. 經科盛康源質檢技術服務有限公司現場勘查，得出的結論：

（1）涉事配電箱的總開關（含可調節(jié)50-200mA 漏電保護功 能），其中最上面一排左邊第一個開關為涉事空氣開關，是控制無塵車間機器的線路，左邊第二個為漏電保護開關，是控制車間插座的總開關，右邊4 個單極開關分別控制車間 2 插座、車間3插座、倉庫插座、總經理辦公室插座。

（2）事發(fā)時涉事人員獨自一人進入充滿電線天花板吊頂夾層內作業(yè)且未懸掛指示標牌和禁止合閘等警示標識，未進行有效斷電驗電，不滿足《電業(yè)安全工作規(guī)程 第1部分：熱力和機械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3條規(guī)定：不準靠近或接觸任何有電設備的帶電部分，特殊許可的工作，應執(zhí)行標準DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關規(guī)定（其中DL 408-1991第66條規(guī)定：在全部停電或部分停電的電氣設備上工作，必須完成下列措施：一、停電；二、驗電；三、裝設接地線；四、懸掛標示牌和裝設遮攔）。

（3）事故現場天花板吊頂夾層內有兩處機床設備用線的接線頭（一條為黃色絕緣線、一條為黑色絕緣線），露出長度約為25mm的線芯，同時線分接處紅色絕緣導線和藍色絕緣導線有多處被老鼠咬過痕跡并有線芯露出，正常通電的情況下接線頭與裸露處均帶220V危險電壓。

（4）涉事線路未安裝漏電保護開關，不符合《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》（GB/T 13955-2017）中4.4應安裝CRD的設備和場所b)工業(yè)生產用的電氣設備。

2. 李慶中未在配電箱處懸掛任何標識牌和裝設遮攔；呂道英將電閘打開后，李慶中并沒有去檢查過配電箱中電閘打開情況，也沒有去配電箱處將電閘斷開。

3. 呂道英打開電閘時，對電閘控制的線路情況并不知情，故呂道英將配電箱中第一排電閘全部打開（包括控制車間機器的電閘）。

4. 李慶中不具備安全生產條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產經營活動。李慶中在爬到天花板上進行電路維修和接線等作業(yè)時，未佩戴任何安全防護用品。

5. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

6. 奇馨光電公司主要負責人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，杜金寶馬上撥打120急救電話和通知公司負責人。120醫(yī)護人員到達現場確認李慶中已死亡，并將呂道英送往醫(yī)院救治。目前，呂道英經救治后已經出院。

事故發(fā)生后，區(qū)應急管理局立即啟動應急響應。區(qū)應急管理局、福海街道辦等部門接報后均第一時間趕往事故現場，同時做好應急處置和信息上報工作，事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速。

三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人受傷。

死者李慶中，男，43歲，廣東省五華縣人。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒[2021]病鑒字第0090號）證明李慶中的死亡原因為：系電擊所致死亡。

傷者呂道英，女，39歲，廣東省五華縣人。經寶安區(qū)人民醫(yī)院診斷傷者呂道英傷情為：（1）顱腦損傷：左側顳葉挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血，創(chuàng)傷性右側顳部硬膜外血腫，右側顳骨骨折，右側額顳頂部皮下血腫；（2）頜面部損傷：右側眼眶復合性骨折（上壁、內壁），雙側上頜竇骨折（前壁），蝶竇骨折（左側壁），右側鼻骨骨折，鼻中隔骨折，右側翼突內、外側板多發(fā)骨；雙側上頜竇及蝶竇積液（血）；（3）胸部損傷：右側多發(fā)肋骨骨折，右側橫突多發(fā)骨折，右側肩胛骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，雙肺挫傷等。根據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）第4.2條及《事故傷害損傷工作日標準》（GB/T15499-1995）第9.10條的相關標準,傷者傷情診斷核定損失約565個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

（二）直接經濟損失情況

截至目前，事故造成直接經濟損失約人民幣14.9萬元（為死者喪葬費，傷者治療費、生活費）。雙方未達成善后賠償協(xié)議，建議通過司法途徑解決。

四、相關單位安全生產組織管理情況

（一）事故單位安全生產組織管理情況

1. 李慶中安全生產組織管理情況

李慶中不具備安全生產條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產經營活動；在作業(yè)時未佩戴任何安全防護用品，在檢修天花吊頂機床設備線路時未采取有效的斷電、驗電措施和懸掛禁止合閘標識。

2. 奇馨光電公司安全生產組織管理情況

（1）公司管理人員情況

劉奇：奇馨光電公司法定代表人，企業(yè)負責人；杜金寶：奇馨光電公司設備工程師。

（2）存在問題

①奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

②奇馨光電公司主要負責人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

③奇馨光電公司設備工程師杜金寶未認真履行崗位職責，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處（以下簡稱福海街道辦）：

1. 福海街道安委會的安全生產履職情況

福海街道安委會由街道黨工委書記和街道黨工委副書記、辦事處主任共同擔任街道安委會主任。今年以來，召開安全生產月度形勢分析會、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責”工作例會等各類安全工作會議共33次；街道領導班子不定期帶隊檢查轄區(qū)疫情防控、工貿企業(yè)、“三小”場所、小散工程、零星作業(yè)等安全生產工作情況，重點針對復工復產、汛期、節(jié)假日以及特別防護期等重點時期開展檢查督導28次。

2. 福海街道安委辦的安全生產履職情況

福海街道安委辦2020年以來制定《企業(yè)深化落實安全生產主體責任獎懲辦法》，目前已制定制度企業(yè)3634家，4189家企業(yè)完成安全主體責任書上傳，組織深化落實安全生產主體責任推進企業(yè)現場管理工作會議39場，共培訓3637人次。約談未履行安全生產主體責任的園區(qū)、企業(yè)728家。督促生產經營單位開展自查自報工作，自查自報單位數20503家，自查自報隱患整改30260條。深入開展用氣用電安全防范專項整治行動，檢查852家次，出動1404人次，發(fā)現隱患1414條，整改隱患243條。

3. 福海街道應急管理辦（安監(jiān)）的安全生產履職情況

（1）福海街道應急管理辦（安監(jiān)）全面推廣“一線三排”工作機制，加強重點行業(yè)領域巡查執(zhí)法監(jiān)管，累計巡查整治企業(yè)42197家次，發(fā)現隱患49874處，整改43323處；執(zhí)法檢查企業(yè)1236家次，整改隱患3324條，立案151宗，處罰金額63.7388萬余元。聘請第三方中介公司協(xié)助街道對粉塵涉爆、危險化學品、碼頭等重點行業(yè)領域的安全隱患開展專項整治，累計檢查企業(yè)1244家次、排查安全隱患12390處，整改安全隱患6201處。

（2）自2021年第一季度以來，街道應急辦（安監(jiān)）共組織對事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司開展安全生產巡查復查各1次，發(fā)現隱患4處，整改隱患4處，巡查發(fā)現問題均已整改完畢。2020年以來，福海街道安監(jiān)辦組織對事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司所在工業(yè)園區(qū)、企業(yè)召開安全生產工作會議、約談和檢查共8次，召開事故現場警示教育會1次。

綜上，福海街道應急管理辦（安監(jiān)）按上級和相關文件要求開展了安全巡查復查工作，未發(fā)現其存在履職不到位的情形。

五、事故原因及性質

（一）事故原因

1. 直接原因

（1）李慶中未取得特種作業(yè)操作證（電工證），在作業(yè)時未佩戴任何安全防護用品，在檢修天花吊頂機床設備線路時未采取有效的斷電、驗電措施和懸掛禁止合閘標識，拆除帶有AC220V危險電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成觸電死亡。

（2）呂道英救人心切，應急處置不當，爬到天花板內對李慶中進行施救，導致天花板倒塌，兩人從天花板內墜落，呂道英墜落受傷。

2. 間接原因

（1）奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

（2）奇馨光電公司主要負責人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。

（3）奇馨光電公司設備工程師杜金寶未認真履行崗位職責，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）事故性質

調查組認為，福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司“4·11”觸電死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）事故責任單位

1. 李慶中不具備安全生產條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產經營活動；在作業(yè)時未佩戴任何安全防護用品，在檢修天花吊頂機床設備線路時未采取有效的斷電、驗電措施和懸掛禁止合閘標識，拆除帶有AC220V危險電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成本次事故。李慶中的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條的規(guī)定，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

2. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項對其進行處理。

（二）事故責任人員

1. 奇馨光電公司主要負責人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項對其進行處理。

2. 奇馨光電公司設備工程師杜金寶未認真履行崗位職責，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），建議由奇馨光電公司依據本公司規(guī)章制度對其進行處理。

七、防范和整改措施

（一）企業(yè)落實主體責任方面

奇馨光電公司應汲取本起事故的深刻教訓，進一步落實公司安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 對于高風險的危險區(qū)域作業(yè)應安排專門監(jiān)管的人員，切實做好全程監(jiān)管，指導并督促作業(yè)人員按照安全操作規(guī)程、正確佩戴和使用勞動保護用品等進行操作作業(yè)；

2. 公司將生產經營項目交給其他單位或者個人時，應先審核該單位或者個人是否具備安全生產條件。

（二）街道安全監(jiān)管部門以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大全生產宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。