北京廣眾源氣體有限責任公司 “12·14”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2009年12月14日10時40分左右，北京廣眾源氣體有限責任公司（以下簡稱“廣眾源公司”）組織中國化學工程第三建設有限公司（以下簡稱“化三建”）項目部實施炭黑水生產(chǎn)設備加裝空冷器作業(yè)過程中，作業(yè)人員在使用氣焊切割炭黑水罐頂部上方輸水管線時，引發(fā)炭黑水罐體內(nèi)聚集的可燃氣體爆燃，罐體飛落至北側廠房頂部（約12米高），導致罐頂上的3名作業(yè)人員當場死亡。

事故發(fā)生后，市政府副市長茍仲文、副秘書長魯勇，市應急辦副主任樊宇，市安全監(jiān)管局局長張家明、副局長丁鎮(zhèn)寬、副巡視員唐明明，房山區(qū)區(qū)委書記劉偉、區(qū)長祁紅、常務副區(qū)長高言杰，以及市公安局、市總工會、市檢察院、市質(zhì)監(jiān)局、市環(huán)保局等部門相關人員趕赴事故現(xiàn)場，指導善后和事故調(diào)查處理工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會以及房山區(qū)政府有關部門組成了事故調(diào)查組，嚴格按照“四不放過”的原則，對該起事故開展全面的調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組邀請市檢察院同步參與調(diào)查。同時，事故調(diào)查組委托北京市理化分析測試中心、北京化工協(xié)會專家對爆炸原因進行了技術檢測和鑒定分析。

    一、基本情況

廣眾源公司位于房山區(qū)房山街道馬各莊村西，成立于2001年12月，公司現(xiàn)有員工39人，基本上由北京東方石油化工有限公司化工四廠（以下簡稱“化工四廠”）改制分離的工人組成。公司注冊資金370萬元，主要經(jīng)營液氮、工業(yè)尾氣、氧氣、氬氣、氮氣、二氧化碳和炭黑。爆炸的炭黑水儲罐區(qū)域產(chǎn)權屬于北京化工集團，位于化工四廠院內(nèi)西南側。事故罐為敞口式常壓設備，罐體直徑3.5米、高5.5米，頂部的敞口直徑約70厘米，直徑50毫米的加料管從頂部的敞口伸進罐內(nèi)。廣眾源公司與化工四廠簽訂的《安全環(huán)保協(xié)議》約定，廣眾源公司應當遵守化工四廠的“各項安全環(huán)保（生產(chǎn)安全、消防、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生、交通、保衛(wèi)）管理制度，嚴格執(zhí)行動火、動土、進入受限空間內(nèi)作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)等安全管理制度”；涉及與化工四廠交叉作業(yè)的區(qū)域，廣眾源公司“必須指定專職安全管理人員負責安全監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)工作”。

據(jù)調(diào)查，廣眾源公司炭黑提取設備自2008年啟用，使用的炭黑水來自化工四廠丁辛醇造氣裝置。該造氣裝置通過燃燒重油制造一氧化碳和氫氣混合氣體，用水洗滌混合氣過程中產(chǎn)生炭黑水（檢測結果顯示，該炭黑水夾帶了極其微量的混合氣體，主要成分有一氧化碳、氫氣和甲烷）。化工四廠通過管線將炭黑水輸送到廣眾源公司炭黑水儲水罐，廣眾源公司采用離心泵通過罐底部的管線將炭黑水打進壓濾機過濾出炭黑用于銷售，過濾后的清水輸送到炭黑水罐北側的儲水罐，再返回化工四廠，循環(huán)使用。

化三建成立于1962年12月，注冊資金28600萬元，注冊地址為安徽省淮南市泉山洞山西路98號，具有化工石油工程施工總承包一級資質(zhì)和特種設備（鍋爐、壓力管道）安裝改造維修許可證，為國務院國資委所屬企業(yè)。

2009年11月，廣眾源公司與化三建簽訂了炭黑水生產(chǎn)裝置增加空冷器改造工程施工合同，合同金額5萬元。合同約定廣眾源公司提供材料、組織施工圖紙會審及技術交底；廣眾源公司現(xiàn)場代表對化三建施工過程及工程質(zhì)量進行監(jiān)督檢查指導；“乙方（化三建）施工全過程的組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制，服從甲方（廣眾源公司）現(xiàn)場代表指揮，接受甲方現(xiàn)場代表監(jiān)督檢查”。廣眾源公司與化三建簽訂的《施工、檢修安全、消防、保衛(wèi)、交通、環(huán)保、工業(yè)衛(wèi)生管理協(xié)議書》約定：“甲方（廣眾源公司）負責對乙方（化三建）進入施工現(xiàn)場人員進行安全教育，介紹施工區(qū)域內(nèi)及鄰近現(xiàn)場的情況、化工企業(yè)易燃易爆危險特性、公司安全規(guī)定以及危險場所有毒有害告知等”。同時規(guī)定，“甲方有權監(jiān)督、檢查施工現(xiàn)場的安全狀況”；“乙方應當嚴格執(zhí)行甲方有關動火、動土、進入設備內(nèi)作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)等特殊作業(yè)規(guī)定，嚴格作業(yè)審批制度。本著誰主管、誰負責的原則，明確安全負責人，做好施工現(xiàn)場的安全監(jiān)護、檢查等”。化三建按照施工合同約定制定了施工方案并報廣眾源公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理陳新建審批同意后開始施工。施工期間，廣眾源公司沒有告知化三建炭黑水罐內(nèi)存在易燃易爆危險因素。按照廣眾源公司《安全用火管理制度》規(guī)定，炭黑水罐頂部上方管線切割作業(yè)屬于一級動火，由廣眾源公司辦理用火票、對動火地點進行測爆分析后，開具分析單（測爆合格后如超過1小時才動火的，必須再次進行測爆分析）附在用火票上。外來施工單位配合落實防火措施。一張用火票只限一處動火使用，一級用火票有效時間不超過8小時，用火票不得涂改、代簽。一級用火應當經(jīng)廠安全監(jiān)督部門對現(xiàn)場檢查確認安全措施后，方可簽發(fā)《用火票》。廣眾源公司應當與化三建分別派出現(xiàn)場監(jiān)護人員監(jiān)督。

改造施工過程中，廣眾源公司分別于12月3日和10日，開具了3張三級用火票，用于空冷器的散熱器制作。其中，12月10日的2張用火票是廣眾源公司安全員董鶴紅按照陳新建的要求，聯(lián)系化工四廠檢測中心的韓立新到炭黑水罐區(qū)動火地點進行可燃氣抽樣檢測合格后開具的。韓立新按照董鶴紅的要求，在炭黑廠房外爆炸罐西側墻根和車棚下分別檢測后出具了2張檢測合格單，董鶴紅隨即開出了編號為GZY031和GZY032的用火票，并在審批人欄內(nèi)代簽了廣眾源公司總經(jīng)理吳曉暉的名字，該用火票均屬于三級動火，動火周期為12月10日至16日，動火實際檢測地點為炭黑廠房外部，不屬于炭黑水罐頂部上方的管線。廣眾源公司沒有針對炭黑水罐體上的管線切割、焊接作業(yè)開具相應級別的用火票。

二、事故經(jīng)過和救援情況

12月14日上午8時許，化三建技術員牛瑞婷電話告知陳新建準備在炭黑水罐上方管線進行空冷器連接作業(yè)，并讓其通知化工四廠停止供應炭黑水。8時10分左右，化三建高廣春、李冠南、李成兵、程菊、李小龍、戚雪等6人到空冷器作業(yè)現(xiàn)場進行空冷器管補漆、組裝和連接作業(yè)的準備工作。陳新建也指派炭黑車間負責人孟廣燕帶領監(jiān)火工李全喜到達作業(yè)現(xiàn)場，具體指揮接管作業(yè)。9時40分左右，陳新建趕到作業(yè)現(xiàn)場后，電話通知廣眾源公司總經(jīng)理吳曉輝，由其電話通知化工四廠丁辛醇造氣裝置車間停止供應炭黑水。9時50分左右，該車間停止炭黑水供應。10時30分左右，孟廣燕在炭黑水儲罐頂部通知正在罐體下方給空冷器管補漆的李小龍和程菊，到罐體頂部切割水管，安裝閥門。李小龍和程菊按要求攜帶氣割工具上到罐頂后，程菊讓李小龍到地面重新測量預置閥門尺寸。孟廣燕讓李全喜到罐頂運送材料。10時40分左右，李小龍在地面將閥門尺寸后告訴程菊后，程菊用氣焊切割距離罐頂敞口處1米左右的輸水管線。管線剛剛切透，炭黑水儲罐內(nèi)氣體隨即發(fā)生爆炸，罐體底部開裂，整個罐體飛到北側三層樓頂部，站在罐頂?shù)拿蠌V燕、李全喜、程菊被拋落至罐體周邊地面，當場死亡。死亡人員基本情況如下：

（一）孟廣燕，男，50歲，北京市房山區(qū)人（身份證號碼：11022519590817653x）,廣眾源公司班組長，事故中死亡，鑒定結論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學〔2009〕第FYEB092511-BL264號）。

（二）李全喜，男，29歲，北京市房山區(qū)人（身份證號碼：110111198004300059）,廣眾源公司監(jiān)火工，事故中死亡，鑒定結論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學〔2009〕第FYEB092512-BL265號）。

（三）程菊，男，18歲，安徽省蚌埠市人（身份證號碼：340321199107011496）化三建測量工，事故中死亡，鑒定結論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學〔2009〕第FYEB092510-BL263號）。

三、事故原因分析

調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘查，并查閱了有關資料，對事故的目擊者和涉及的相關人員進行了詢問，經(jīng)調(diào)查分析，查明了事故原因及性質(zhì)。

 （一）直接原因

炭黑水儲罐內(nèi)聚集的可燃氣體達到爆炸極限、現(xiàn)場負責人違章指揮動火作業(yè)，是造成該起事故的直接原因。

經(jīng)調(diào)查分析，來自化工四廠丁辛醇造氣裝置的炭黑水，通過密閉管線輸送給廣眾源公司，輸送過程中炭黑水中夾帶有微量的一氧化碳、甲烷等可燃氣體，可燃氣體在炭黑水儲罐內(nèi)長期聚集，達到爆炸極限，遇明火發(fā)生爆炸。

施工現(xiàn)場負責人孟廣燕在未按照規(guī)定開具相應級別用火票、未對動火地點周邊罐體內(nèi)的氣體進行檢驗檢測的情況下，貿(mào)然指揮作業(yè)人員切割管線，導致罐內(nèi)氣體遇明火發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

廣眾源公司對炭黑水儲罐內(nèi)的危險因素認知不夠，安全用火管理混亂；化三建對員工安全管理不到位，化三建測量工程菊無特種作業(yè)證切割管線，是造成該起事故的間接原因。

廣眾源公司雖制定了《安全用火管理制度》，但貫徹落實不到位，未按照本單位安全用火相關管理規(guī)定辦理炭黑水罐頂部上方管線切割用火票；安全員在用火票審批人欄內(nèi)隨意代簽；未檢驗檢測炭黑水罐內(nèi)是否有可燃氣體。

化三建對現(xiàn)場作業(yè)安全管理不到位，施工作業(yè)人員未認真核對廣眾源公司出具的用火票內(nèi)容，按照廣眾源公司的違規(guī)要求實施動火作業(yè)；該單位作業(yè)人員程菊無特種作業(yè)人員操作資格證進行氣焊切割作業(yè)。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國刑法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）廣眾源公司炭黑車間負責人孟廣燕，作為該改造工程項目的甲方現(xiàn)場代表（負責施工全過程的組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督檢查），未按照公司相關制度辦理動火手續(xù)，違章指揮施工單位作業(yè)人員用氣焊切割炭黑水儲罐頂部上方管線，對該起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）化三建作業(yè)人員程菊，在不具有特種作業(yè)人員操作資格的情況下，違規(guī)實施管線切割作業(yè)，對該起事故負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（三）廣眾源公司副總經(jīng)理陳新建，作為本單位安全及生產(chǎn)工作的負責人，違反本單位《安全用火管理制度》規(guī)定，在明知未辦理炭黑水罐頂部上方管線一級用火票的情況下，指揮聯(lián)系停止供應炭黑水，做了切割罐頂上方管線的相關準備工作；未采取任何措施制止現(xiàn)場負責人孟廣燕違章指揮切割管線作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接領導責任。依據(jù)《北京市非煤礦山、危險物品生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核管理辦法》第24條規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門吊銷其高危行業(yè)安全資格證書；涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第134條第2款的規(guī)定，由公安機關依法追究其刑事責任。

（四）廣眾源公司總經(jīng)理吳曉輝，作為本單位的主要負責人，未能全面督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，落實本單位《安全用火管理制度》的相關規(guī)定；未采取有效措施消除空冷器改造工程中存在的危險因素。其行為違反了《北京市安全生產(chǎn)條例》第13條第5項規(guī)定，對本起事故負有主要領導責任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第2項的規(guī)定，給予吳曉輝上一年度收入40%罰款的行政處罰。

（五）廣眾源公司對本單位從業(yè)人員安全培訓教育不夠，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行用火管理制度；未發(fā)現(xiàn)并告知施工人員炭黑水儲罐管線施工作業(yè)存在的危險因素，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第36條規(guī)定，對本起事故負有主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項的規(guī)定，給予北京廣眾源氣體有限責任公司26萬元罰款的行政處罰。

（六）化三建對施工作業(yè)人員安全管理不到位，該單位作業(yè)人員程菊在不具有特種作業(yè)人員操作資格的情況下，違規(guī)進行氣焊切割作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第23條的規(guī)定，對本起事故負有次要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項的規(guī)定，給予化三建公司20萬元罰款的行政處罰。

（七）化三建項目部經(jīng)理董向東，作為施工項目負責人，對本單位施工作業(yè)安全管理不到位，導致本單位無特種作業(yè)操作資格證人員從事特種作業(yè)。由化三建給予其記大過處分。

五、建議和措施

（一）廣眾源公司要認真吸取本起事故教訓，進一步完善和嚴格落實用火管理制度；加強對從業(yè)人員的安全培訓教育和動火作業(yè)的安全檢查；明確與化工四廠的生產(chǎn)邊界及相關安全管理責任；進一步加強對本單位各個生產(chǎn)環(huán)節(jié)的隱患排查，全面落實國家和北京市有關隱患排查的各項管理規(guī)定；進一步完善炭黑提取工藝，在炭黑水進入生產(chǎn)原料儲罐前加裝控制閥門；加強對外施單位的安全管理和監(jiān)督檢查，做到技術交底清楚。

（二）化三建要從本起事故中吸取深刻教訓，加強施工現(xiàn)場安全管理，認真落實安全生產(chǎn)崗位責任制度。同時，要加強對特種作業(yè)人員的管理，嚴禁無證上崗作業(yè)，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。

（三）化工四廠要強化對“廠中廠”的安全管理，進一步明確與廠區(qū)內(nèi)其他生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理責任；強化對各生產(chǎn)環(huán)節(jié)和生產(chǎn)工藝的管控，對使用其產(chǎn)品的下游生產(chǎn)經(jīng)營單位，明確告知可能存在的危險因素；加強對單位員工特別是檢驗檢測人員的管理，嚴格執(zhí)行各項安全管理制度。